Nama Perusahaan (wajib diisi)

Alamat Perusahaan (wajib diisi)

Jenis Royalti (dipilih)

Jumlah Sambungan Telepon (wajib diisi) untuk yang menggunakan Nada Tunggu

Nama Lengkap Yang Berwenang (wajib diisi)

Email (wajib diisi)

No Handphone (wajib diisi)